En outre, j’autorise mon dentiste traitant de la Clinique dentaire 200 à effectuer tous les actes dentaires, anesthésie et ordonnances nécessaires au diagnostic et traitement de ma bouche. Ces actes peuvent inclure des empreintes et modèles, photographies, vidéo, radiographies et analyse sanguine. Je reconnais être responsable des honoraires relatifs aux services rendus pour moi-même ou la personne susnommée, indépendamment du montant du remboursement de mon assurance. Je comprends aussi que le devis du plan de traitement n’est qu’un devis et qu’il peut être nécessaire de le modifier en cours de traitement. Dans ce cas, il me sera donné toutes les informations supplémentaires. À ma connaissance j’ai donné un rapport médical exact de mon état de santé.
Des honoraires de 20% du montant de la visite peuvent être exigés pour un rendez-vous annulé sans préavis de 2 jours ouvrables avant le rendez-vous.
Je m’engage par la présente à vous aviser de tout changement de mon état de santé. J’autorise mon dentiste traitant, à communiquer avec mon médecin, mon pharmacien, ou autres professionnels de la santé, afin de discuter de mon état de santé ou de mon carnet pharmaceutique en fonction des traitements nécessaire si besoin.
J’autorise la constitution de mon dossier dentaire, son suivi ainsi que mon inscription sur la liste de rappel du (des) dentiste(s) traitant(s).
J’autorise mon dentiste à transmettre électroniquement, à ma compagnie d’assurance, la facturation de mes soins, ainsi que l’estimation des traitements futurs au besoin (y compris les photos, radiographies ou tout autre matériel pour fin d’analyse).
J’ai été informé(e) que mon dossier sera conservé au cabinet en tout temps et que tout son contenu restera confidentiel.
J’ai aussi été informé(e) de mon droit de consulter mon dossier, d’y demander une rectification et de me retirer de la liste de rappel.
J’ai également eu la possibilité et pris le temps de poser toutes mes questions au dentiste.
